様式第３（第22条関係）
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
出水市水道事業
出水市長 渋谷 俊彦 殿
平成 年 月 日
届出 者
水道法第２５条の４の規定に基づき，次のとおり給水装置工事主任技術者の
選 任
の届出をします。 解 任
給水区域で給水装置工事の 事業を行う事業所の名 称
上記事業所で選任･解任す る 給水装置工事主任技術者の氏名
給水装置工事 主任技術者免 状の交付番号
暮らし | 申請書｜鹿児島県出水市 人と自然が融和したにぎわいある元気都市
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